ALLEGATO A)

Alla REGIONE PUGLIA 
DIPARTIMENTO AGRICOLTURA ………………
B A R I

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI “IDEAZIONE E REALIZZAZIONE DEL PROGETTO GRAFICO DI COMUNICAZIONE E PROMOZIONE DELLA REGIONE PUGLIA – DIPARTIMENTO AGRICOLTURA NELL'AMBITO DELLE MANIFESTAZIONI FIERISTICHE AGROALIMENTARI – BIENNIO 2024 - 2025”.

Il sottoscritto              nato il            a           in qualità di               della             con sede in          CAP        via            codice fiscale n.        partita IVA n.                          Telefono n.        PEC              iscritta al Registro delle Imprese           numero di iscrizione          in data         codice attività             durata       
CHIEDE
di essere invitato alla procedura negoziata di cui all’art. 50, co. 1 lett. b) D. lgs. n. 36/2023 per l’affidamento del servizio di “ideazione e realizzazione del progetto grafico di comunicazione e promozione della Regione Puglia – Dipartimento Agricoltura nell'ambito delle manifestazioni fieristiche agroalimentari” per il biennio 2024 – 2025, come :     
(barrare l’opzione che interessa)
[_] imprenditore individuale, anche artigiano;
[_] Associazione;
[_] società cooperativa;
[_] Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituiti a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422, e del decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato 14 dicembre 1947, n. 1577 e successive modificazioni: <...> che concorre per le seguenti ditte consorziate: <...> 
[_] Consorzio tra imprese artigiane di cui alla L. 8 agosto 1985, n. 443 e successive modificazioni: <...> che concorre per le seguenti ditte consorziate: <...> [7]
[_] Consorzio stabile di cui all’art. 65 comma 2 lett. d) del D.Lgs. n. 36/2023 e successive modificazioni: <...> che concorre per le seguenti ditte consorziate: <...>
[_] Società consortili di cui all’art. 65 comma 2 lett. d) del D.Lgs. n. 50/2016 e successive modificazioni: <...> che concorre per le seguenti ditte consorziate: <...>
[_] Raggruppamento temporaneo di imprese costituito / costituendo (eliminare la voce che non interessa) con le seguenti ditte concorrenti:
Mandataria <...>
Mandanti <...>
[_] Consorzio ordinario di concorrenti, anche in forma societaria:
Mandataria <...>
Mandanti <...>
[_] GEIE (contratto di gruppo europeo di interesse economico) di cui all’art. 65 comma 2 lett. h) del D.Lgs. n. 36/2023 e successive modificazioni: <...> che concorre per le seguenti ditte aderenti al contratto: <...>
[_] Rete di impresa aventi le seguenti caratteristiche e composta dalle seguenti imprese <...>
e a tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, edotto delle sanzioni penali che in caso di dichiarazioni mendaci sono comminate ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA
1)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di n. d’iscrizione: <...>
data d’iscrizione:<...>
durata dell’Impresa/data termine: <...>
oggetto sociale: <...>
sede operativa: <...>
attività: <...>
2)	che i soggetti indicati al comma 3 dell’art. 94 del D. Lgs. n. 36/2023 sono seguenti:
[compilare la tabella che segue in caso di impresa individuale. Occorre indicare i dati del titolare, dei direttori tecnici e di eventuali procuratori e institori]
Nome e cognome	Data di nascita	Codice fiscale	Carica	

				

[compilare la tabella che segue in caso di società in nome collettivo. Occorre indicare i dati dei soci e dei direttori tecnici e di eventuali procuratori e institori]
Nome e cognome	Data di nascita	Codice fiscale	Carica	

				

[compilare la tabella che segue in caso di società in accomandita semplice. Occorre indicare i dati dei soci accomandatari, dei direttori tecnici e di eventuali procuratori e institori]
Nome e cognome	Data di nascita	Codice fiscale	Carica	

				

[compilare la tabella che segue in caso di altro tipo di società o consorzio o associazione]
Nome e cognome	Data di nascita	Codice fiscale	Carica	

				

3)	a completamento del DGUE, dichiara che nessuno dei soggetti di cui all’art. 94, comma 3 del D.Lgs. n. 36/2023 si è reso colpevole delle condotte escludenti indicate all’art. 94 medesimo;
4)	a completamento del modello DGUE, di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità e di essere consapevole che verrà disposta l’esclusione nel caso in cui emerga, dai mezzi di prova di cui all’art. 96 del D.Lgs. n. 36/2023, che l’operatore sottoscritto si sia reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità (artt. 95, comma 1, lett. e) e 98 del D.Lgs. n. 36/2023);
A tal fine dichiara:
[_] che non si sono verificate situazioni riconducibili a quanto sopra indicato;
[_] che si sono verificate situazioni riconducibili a quanto sopra indicato e consistono in<...>, ma ciò non comporta l’esclusione in quanto<...> [indicare anche eventuali interventi di self cleaning];
5)	a completamento del modello DGUE, di essere consapevole che potrà condurre all’esclusione l’esistenza di una sanzione esecutiva irrogata dall’Autorità garante della concorrenza e del mercato o da altra autorità di settore, rilevante in relazione all’oggetto specifico dell’appalto (art. 98, comma 3, lett. a) del D.Lgs. n. 36/2023);
6)	a completamento del modello DGUE, di essere consapevole che potrà condurre all’esclusione il comportamento consistente nell’influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio; inoltre dichiara di essere consapevole che potrà portare all’esclusione l’aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, ovvero l’aver omesso informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di gara (art. 98, comma 3, lett. b) del D.Lgs. n. 36/2023);
7)	a completamento del modello DGUE, di essere consapevole che potrà condurre all’esclusione la dimostrazione di significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili.
A tal fine dichiara:
[_] che non si sono verificate situazioni riconducibili a quanto sopra indicato;
[_] che si sono verificate situazioni riconducibili a quanto sopra indicato e consistono in<...>, ma ciò non comporta l’esclusione in quanto<...> [indicare anche eventuali interventi di self cleaning];
8)	a completamento del modello DGUE, di non commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato (art. 98, comma 3, lett. d) del D.Lgs. n. 36/2023);
9)	a completamento del modello DGUE, di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’art. 17 della L. n. 55/1990 (art. 98, comma 3, lett. e) del D.Lgs. n. 36/2023);
10)	a completamento del modello DGUE, di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’art. 17 della L. n. 55/1990 (art. 98, comma 3, lett. e) del D.Lgs. n. 36/2023);
11)	a completamento del modello DGUE, di essere consapevole che le condotte descritte all’art. 98, comma 3, lett. f), g) ed h) del D.Lgs. n. 36 /2023 posso costituire causa di esclusione;
12)	di non trovarsi in alcuna delle condizioni di incompatibilità di cui all’art. 53, comma 16-ter del D. Lgs. n. 165/2001, nonché dell’art. 21, comma 1, del D. Lgs.  n. 39/2013;
13)	di essere nella "White list" (elenco dei fornitori, dei prestatori di servizi ed esecutori di lavori non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa) a far data dal <...> e quindi prima della presentazione dell’offerta 
oppure
di aver presentato richiesta di iscrizione nella "White list" (elenco dei fornitori, dei prestatori di servizi ed esecutori di lavori non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa) in data <...> e quindi prima della presentazione dell’offerta;
oppure
di non essere tenuta all’iscrizione nella "White list" (elenco dei fornitori, dei prestatori di servizi ed esecutori di lavori non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa) in quanto <...>;
14)	di mantenere le seguenti posizioni fiscali, previdenziali ed assicurative presso:
Agenzia delle Entrate di<...>
INPS    N <...>   Sede di  <...>
INAIL   N <...>   Sede di  <...>
15)	di applicare il CCNL indicato dalla stazione appaltante [oppure] di indicare il CCNL <...>, identificato con il seguente codice <...>in quanto equivalente. 
16)	di garantire la stabilità del personale impiegato;
17)	[Se richiesti requisiti particolari per l'esecuzione del contratto ai sensi dell’articolo 113 del Codice] di accettare, in caso di aggiudicazione, i requisiti particolari indicati all’articolo 9;
18)	di aver effettuato in data <...> sopralluogo presso i luoghi di esecuzione dei lavori;
19)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel disciplinare;
20)	di accettare il codice di comportamento della Stazione appaltante;
21)	che qualsiasi comunicazione o richiesta potrà essere effettuata ai seguenti recapiti:
P.E.C.:<...>
Telefax:<...>
22)	dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del Regolamento UE 2016/679, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo
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Data
<...>
Firma Digitale